Browser Anda tidak mendukung javascript! Silahkan aktifkan javascript atau ganti dengan browser lain.
Deteksi Dini Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular (PTM) Klinik Tawaeli Medika
Biodata
Risiko Kesehatan
Risiko Pola Hidup Sehat
Nama Lengkap
*
NIK
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
*
Pilih...
Laki-laki
Perempuan
Alamat Tempat Tinggal
*
Nomor HP
*
Contoh: 085241xxxxxx
Golongan Darah
*
Pilih...
A
AB
B
O
Tidak Tahu
Agama
*
Pilih...
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Konghucu
Lainnya
Status Perkawinan
*
Pilih...
Belum Kawin
Kawin
Cerai Hidup
Cerai Mati
Riwayat Sakit Keluarga
Hipertensi
Diabetes
Stroke
Penyakit Jantung
Asma
Benjolan/Tumor
Lainnya
Diisi jika Riwayat Sakit Keluarga dipilih Lainnya
Riwayat PTM Diri Sendiri
Hipertensi
Diabetes
Stroke
Alergi
Riwayat Cidera
Penyakit Jantung
Asma
PPOK
Kolesterol tidak normal
Benjolan/Tumor
Psikomatik/depresi/cemas/psikotik
Lainnya
Diisi jika Riwayat PTM Diri Sendiri dipilih Lainnya
Apakah Anda Merokok?
*
Pilih...
Ya
Tidak
Pernah merokok
Apakah Anda Konsumsi Alkohol?
*
Pilih...
Ya
Pernah
Tidak pernah
Apakah Anda konsumsi sayur dan buah setiap hari?
*
Pilih...
Ya
Tidak
Apakah Anda melakukan aktivitas fisik selama 30 menit setiap hari?
*
Pilih...
Ya
Tidak
Apakah Anda melakukan pemeriksaan kesehatan berkala?
*
Pilih...
Ya
Tidak
Kirim
© , made with
by
sanparama.id
